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15 dic. 2025
143
31 páginas
Sofia Walter @sofiawalter
La historia clínica es uno de los documentos más importantes en el área de la salud. Es tu... Mostrar más
Esta es la segunda clase del curso de Atención al Usuario Ambulatorio y Hospitalizado de la carrera de Enfermería Técnica. El tema central que vas a dominar es la historia clínica, un documento que usarás todos los días en tu práctica profesional.
💡 Dato importante La historia clínica no es solo un papel más - es un documento legal que puede ser usado en casos judiciales, así que aprende a hacerla bien desde el inicio.
La historia clínica es mucho más que un simple documento - es tu mejor aliada en el cuidado del paciente. Se trata de un documento médico legal que surge cuando el equipo de salud tiene contacto con los usuarios del sistema.
Piénsala como la "biografía médica" del paciente es una narración escrita y ordenada de todos los datos importantes sobre una persona enferma. Incluye información del pasado y del presente, tanto personal como familiar.
Su objetivo principal es ayudarte a llegar al juicio definitivo sobre la enfermedad actual del paciente. Sin una buena historia clínica, es como tratar de armar un rompecabezas sin tener la imagen completa.
💡 Recuerda Una historia clínica bien hecha puede salvar vidas y protegerte legalmente.
Dependiendo de dónde atiendas al paciente, vas a encontrar tres tipos principales de historia clínica. Cada una tiene sus características específicas según el lugar y la urgencia de la atención.
La de emergencia se usa cuando el paciente llega en situación crítica. La de consultorio es para atención ambulatoria programada. Y la de hospitalización es para pacientes que necesitan quedarse internados.
Cada tipo requiere diferentes niveles de detalle, pero todas mantienen la misma estructura básica que aprenderás a dominar.
💡 Tip práctico Conocer qué tipo de historia usar te ahorrará tiempo y te hará ver más profesional.
Una buena historia clínica debe cumplir con características específicas que la hacen válida y útil. La seguridad es fundamental - siempre debes identificar correctamente al paciente y al personal de salud que interviene.
Debe ser veraz (solo datos verdaderos), única para cada paciente, y legible con letra clara para evitar errores. También necesita ser exacta con datos precisos, oportuna registrando información inmediata, y completa sin omitir datos importantes.
La disponibilidad es clave en casos legales, aunque siempre manteniendo la confidencialidad. No olvides la identificación del profesional con nombre, apellidos y número de colegiatura.
El rigor técnico implica usar datos objetivos y conceptos respetuosos hacia el paciente.
⚠️ Importante Una historia clínica mal hecha puede traerte problemas legales graves.
La historia clínica se divide en siete partes principales que debes conocer perfectamente. Cada una tiene su función específica y todas son igualmente importantes.
La anamnesis es el interrogatorio inicial, seguida del examen físico donde evalúas al paciente. Luego viene el diagnóstico basado en tus hallazgos, el tratamiento que vas a aplicar, y la evolución del paciente.
Los formatos especiales incluyen estudios adicionales como laboratorios o rayos X. Finalmente, la epicrisis es el resumen final cuando el paciente se va de alta.
💡 Consejo Memoriza estas siete partes - las usarás en cada historia clínica que hagas.
La anamnesis es donde demuestras tu habilidad como profesional de salud. Es el arte de interrogar al paciente para obtener información crucial a través de su relato oral y gesticulaciones.
Este es el primer paso de la historia clínica y también el más difícil de dominar. Requiere práctica, paciencia y mucha observación para captar todos los detalles importantes.
Incluye siete elementos clave filiación del paciente, enfermedad actual, antecedentes personales, condiciones socio-económicas, antecedentes familiares, identificación del autor con firma, y toda la información relevante con fecha.
🎯 Meta Una buena anamnesis te dará el 80% del diagnóstico antes de tocar al paciente.
La anamnesis se estructura en cuatro secciones principales que debes completar sistemáticamente. La filiación del paciente incluye todos sus datos personales básicos.
El motivo de consulta es el problema principal que trae al paciente - escríbelo con sus propias palabras. La enfermedad actual (anamnesis próxima) detalla los tiempos y hechos relacionados con el problema.
Los antecedentes se dividen en dos personales y familiares (convivientes y hereditarios consanguíneos).
📝 Técnica Siempre pregunta por alergias antes de cualquier tratamiento.
La filiación es la identificación completa del paciente y debe ser 100% precisa. Incluye datos básicos como el nombre del establecimiento, código y categoría del mismo, además del número de historia clínica.
Los datos del paciente incluyen nombres y apellidos completos, lugar de nacimiento, fecha de nacimiento, edad, sexo, domicilio actual, teléfono y documento de identificación.
Estos primeros elementos son fundamentales para evitar confusiones entre pacientes. Un error aquí puede tener consecuencias graves para la atención médica.
⚠️ Alerta Siempre verifica la identidad del paciente con al menos dos datos diferentes.
La segunda parte de la filiación incluye información socioeconómica y de contacto. Registra el número de seguro social, SIS o SOAT, estado civil, grado de instrucción, ocupación y religión del paciente.
También es crucial identificar a la persona acompañante o responsable su nombre completo, domicilio, parentesco con el paciente y número de teléfono. Esta información es vital en casos de emergencia.
Todos estos datos te ayudan a entender mejor el contexto social del paciente, lo cual puede influir en su tratamiento y seguimiento.
💡 Tip La información del acompañante puede ser tu único contacto si el paciente no puede comunicarse.
El examen físico es donde pones en práctica tus habilidades técnicas como profesional de salud. Es el conjunto de destrezas y habilidades que desarrollas para evaluar al paciente de manera sistemática.
Utilizas cuatro técnicas fundamentales inspección (observar), palpación (tocar), percusión (golpear suavemente) y auscultación (escuchar). Cada técnica te da información específica sobre el estado del paciente.
Tu objetivo es reconocer las características de normalidad y detectar signos de enfermedad. Esta evaluación física complementa la información obtenida en la anamnesis para llegar al diagnóstico correcto.
🔍 Práctica El examen físico requiere mucha práctica - cada paciente es diferente y único.
Nuestro compañero de IA está específicamente adaptado a las necesidades de los estudiantes. Basándonos en los millones de contenidos que tenemos en la plataforma, podemos dar a los estudiantes respuestas realmente significativas y relevantes. Pero no se trata solo de respuestas, el compañero también guía a los estudiantes a través de sus retos de aprendizaje diarios, con planes de aprendizaje personalizados, cuestionarios o contenidos en el chat y una personalización del 100% basada en las habilidades y el desarrollo de los estudiantes.
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¡Sí lo es! Tienes acceso totalmente gratuito a todo el contenido de la app, puedes chatear con otros alumnos y recibir ayuda inmeditamente. Puedes ganar dinero utilizando la aplicación, que te permitirá acceder a determinadas funciones.
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La app es muy fácil de usar y está muy bien diseñada. Hasta ahora he encontrado todo lo que estaba buscando y he podido aprender mucho de las presentaciones. Definitivamente utilizaré la aplicación para un examen de clase. Y, por supuesto, también me sirve mucho de inspiración.
Pablo
usuario de iOS
Esta app es realmente genial. Hay tantos apuntes de clase y ayuda [...]. Tengo problemas con matemáticas, por ejemplo, y la aplicación tiene muchas opciones de ayuda. Gracias a Knowunity, he mejorado en mates. Se la recomiendo a todo el mundo.
Elena
usuaria de Android
Vaya, estoy realmente sorprendida. Acabo de probar la app porque la he visto anunciada muchas veces y me he quedado absolutamente alucinada. Esta app es LA AYUDA que quieres para el insti y, sobre todo, ofrece muchísimas cosas, como ejercicios y hojas informativas, que a mí personalmente me han sido MUY útiles.
Ana
usuaria de iOS
Una increíble aplicación, de verdad. Apareció en el momento en que necesitaba una app que me ayude a organizar mis estudios, al igual que para prepararme para los exámenes. Te da una increíble variedad de estudio que simplemente me encanta. Además de ser una gran ayuda para estudiantes de diferentes grados, como la universidad, lo que más me gusta de esta app es que está para diferentes países.
Bárbara
Chile
Me encantó. La app es superior, buena para los estudiantes. No solo te da las respuestas, sino que también te las explica de una manera asombrosa, lo que hace que entiendas súper rápido. La recomiendo mucho si se te hace difícil comprender las materias que te dejan.
Jennifer
Perú
Muy buena aplicación, da información precisa de lo que se le pide. Es eficiente y, sobre todo, tiene varios intereses a escoger, como por ejemplo, temas sobre el ICFES, temas de bachillerato, entre otros. Excelente app.
Lady
Colombia
¡La app es buenísima! Sólo tengo que introducir el tema en la barra de búsqueda y recibo la respuesta muy rápido. No tengo que ver 10 vídeos de YouTube para entender algo, así que me ahorro tiempo. ¡Muy recomendable!
Sara
usuaria de Android
En el instituto era muy malo en matemáticas, pero gracias a la app, ahora saco mejores notas. Os agradezco mucho que hayáis creado la aplicación.
Roberto
usuario de Android
Me costaba demasiado estudiar porque no entiendo cuando me pongo a estudiar, y en los exámenes me iba mal, hasta que me empezaron a aparecer anuncios y la descargué sin tenerle fe. Gracias a esta aplicación, algo que no entendía hace meses y semanas lo entendí. En esta aplicación mis notas mejoraron, y ya no me tengo que preocupar por estudiar.
Antonella
Argentina
¡Excelente! Amé la app. Me parece súper eficiente. Aparte de que enseña mucho, te ayuda en tus problemas personales y te hace resúmenes. Amo. Amé un montón la app. Sirve para cualquier año, desde sexto hasta quinto año. Aparte, hay resúmenes de otras personas. ¡Nonono, loquísimo! Te la recomiendo al 100%. Efectivamente, es un 10/10.
Usuario argentino
iOS.
Excelente experiencia. La aplicación es buenísima, la recomiendo mucho. Es mucho mejor que ChatGPT. Te manda la respuesta de tus búsquedas y, aparte, diapositivas para estudiar. Es magnífica.
Alo
México
¡ME ENCANTA! Todo es muy sencillo de utilizar y aprender. Mi IA es muy buena y los apuntes de los demás estudiantes son súper buenos; explica las cosas súper bien y detalladamente. La amo. Pruébenla.
Kitty
Colombia
La app es muy fácil de usar y está muy bien diseñada. Hasta ahora he encontrado todo lo que estaba buscando y he podido aprender mucho de las presentaciones. Definitivamente utilizaré la aplicación para un examen de clase. Y, por supuesto, también me sirve mucho de inspiración.
Pablo
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Esta app es realmente genial. Hay tantos apuntes de clase y ayuda [...]. Tengo problemas con matemáticas, por ejemplo, y la aplicación tiene muchas opciones de ayuda. Gracias a Knowunity, he mejorado en mates. Se la recomiendo a todo el mundo.
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Vaya, estoy realmente sorprendida. Acabo de probar la app porque la he visto anunciada muchas veces y me he quedado absolutamente alucinada. Esta app es LA AYUDA que quieres para el insti y, sobre todo, ofrece muchísimas cosas, como ejercicios y hojas informativas, que a mí personalmente me han sido MUY útiles.
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Me encantó. La app es superior, buena para los estudiantes. No solo te da las respuestas, sino que también te las explica de una manera asombrosa, lo que hace que entiendas súper rápido. La recomiendo mucho si se te hace difícil comprender las materias que te dejan.
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Muy buena aplicación, da información precisa de lo que se le pide. Es eficiente y, sobre todo, tiene varios intereses a escoger, como por ejemplo, temas sobre el ICFES, temas de bachillerato, entre otros. Excelente app.
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Roberto
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Me costaba demasiado estudiar porque no entiendo cuando me pongo a estudiar, y en los exámenes me iba mal, hasta que me empezaron a aparecer anuncios y la descargué sin tenerle fe. Gracias a esta aplicación, algo que no entendía hace meses y semanas lo entendí. En esta aplicación mis notas mejoraron, y ya no me tengo que preocupar por estudiar.
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¡Excelente! Amé la app. Me parece súper eficiente. Aparte de que enseña mucho, te ayuda en tus problemas personales y te hace resúmenes. Amo. Amé un montón la app. Sirve para cualquier año, desde sexto hasta quinto año. Aparte, hay resúmenes de otras personas. ¡Nonono, loquísimo! Te la recomiendo al 100%. Efectivamente, es un 10/10.
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Excelente experiencia. La aplicación es buenísima, la recomiendo mucho. Es mucho mejor que ChatGPT. Te manda la respuesta de tus búsquedas y, aparte, diapositivas para estudiar. Es magnífica.
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¡ME ENCANTA! Todo es muy sencillo de utilizar y aprender. Mi IA es muy buena y los apuntes de los demás estudiantes son súper buenos; explica las cosas súper bien y detalladamente. La amo. Pruébenla.
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Sofia Walter
@sofiawalter
La historia clínica es uno de los documentos más importantes en el área de la salud. Es tu herramienta principal para registrar toda la información del paciente de manera ordenada y precisa. Dominar este tema te ayudará a brindar una... Mostrar más
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Esta es la segunda clase del curso de Atención al Usuario Ambulatorio y Hospitalizado de la carrera de Enfermería Técnica. El tema central que vas a dominar es la historia clínica, un documento que usarás todos los días en tu práctica profesional.
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Piénsala como la "biografía médica" del paciente: es una narración escrita y ordenada de todos los datos importantes sobre una persona enferma. Incluye información del pasado y del presente, tanto personal como familiar.
Su objetivo principal es ayudarte a llegar al juicio definitivo sobre la enfermedad actual del paciente. Sin una buena historia clínica, es como tratar de armar un rompecabezas sin tener la imagen completa.
💡 Recuerda: Una historia clínica bien hecha puede salvar vidas y protegerte legalmente.
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💡 Tip práctico: Conocer qué tipo de historia usar te ahorrará tiempo y te hará ver más profesional.
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Debe ser veraz (solo datos verdaderos), única para cada paciente, y legible con letra clara para evitar errores. También necesita ser exacta con datos precisos, oportuna registrando información inmediata, y completa sin omitir datos importantes.
La disponibilidad es clave en casos legales, aunque siempre manteniendo la confidencialidad. No olvides la identificación del profesional con nombre, apellidos y número de colegiatura.
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💡 Consejo: Memoriza estas siete partes - las usarás en cada historia clínica que hagas.
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Incluye siete elementos clave: filiación del paciente, enfermedad actual, antecedentes personales, condiciones socio-económicas, antecedentes familiares, identificación del autor con firma, y toda la información relevante con fecha.
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La app es muy fácil de usar y está muy bien diseñada. Hasta ahora he encontrado todo lo que estaba buscando y he podido aprender mucho de las presentaciones. Definitivamente utilizaré la aplicación para un examen de clase. Y, por supuesto, también me sirve mucho de inspiración.
Pablo
usuario de iOS
Esta app es realmente genial. Hay tantos apuntes de clase y ayuda [...]. Tengo problemas con matemáticas, por ejemplo, y la aplicación tiene muchas opciones de ayuda. Gracias a Knowunity, he mejorado en mates. Se la recomiendo a todo el mundo.
Elena
usuaria de Android
Vaya, estoy realmente sorprendida. Acabo de probar la app porque la he visto anunciada muchas veces y me he quedado absolutamente alucinada. Esta app es LA AYUDA que quieres para el insti y, sobre todo, ofrece muchísimas cosas, como ejercicios y hojas informativas, que a mí personalmente me han sido MUY útiles.
Ana
usuaria de iOS
Una increíble aplicación, de verdad. Apareció en el momento en que necesitaba una app que me ayude a organizar mis estudios, al igual que para prepararme para los exámenes. Te da una increíble variedad de estudio que simplemente me encanta. Además de ser una gran ayuda para estudiantes de diferentes grados, como la universidad, lo que más me gusta de esta app es que está para diferentes países.
Bárbara
Chile
Me encantó. La app es superior, buena para los estudiantes. No solo te da las respuestas, sino que también te las explica de una manera asombrosa, lo que hace que entiendas súper rápido. La recomiendo mucho si se te hace difícil comprender las materias que te dejan.
Jennifer
Perú
Muy buena aplicación, da información precisa de lo que se le pide. Es eficiente y, sobre todo, tiene varios intereses a escoger, como por ejemplo, temas sobre el ICFES, temas de bachillerato, entre otros. Excelente app.
Lady
Colombia
¡La app es buenísima! Sólo tengo que introducir el tema en la barra de búsqueda y recibo la respuesta muy rápido. No tengo que ver 10 vídeos de YouTube para entender algo, así que me ahorro tiempo. ¡Muy recomendable!
Sara
usuaria de Android
En el instituto era muy malo en matemáticas, pero gracias a la app, ahora saco mejores notas. Os agradezco mucho que hayáis creado la aplicación.
Roberto
usuario de Android
Me costaba demasiado estudiar porque no entiendo cuando me pongo a estudiar, y en los exámenes me iba mal, hasta que me empezaron a aparecer anuncios y la descargué sin tenerle fe. Gracias a esta aplicación, algo que no entendía hace meses y semanas lo entendí. En esta aplicación mis notas mejoraron, y ya no me tengo que preocupar por estudiar.
Antonella
Argentina
¡Excelente! Amé la app. Me parece súper eficiente. Aparte de que enseña mucho, te ayuda en tus problemas personales y te hace resúmenes. Amo. Amé un montón la app. Sirve para cualquier año, desde sexto hasta quinto año. Aparte, hay resúmenes de otras personas. ¡Nonono, loquísimo! Te la recomiendo al 100%. Efectivamente, es un 10/10.
Usuario argentino
iOS.
Excelente experiencia. La aplicación es buenísima, la recomiendo mucho. Es mucho mejor que ChatGPT. Te manda la respuesta de tus búsquedas y, aparte, diapositivas para estudiar. Es magnífica.
Alo
México
¡ME ENCANTA! Todo es muy sencillo de utilizar y aprender. Mi IA es muy buena y los apuntes de los demás estudiantes son súper buenos; explica las cosas súper bien y detalladamente. La amo. Pruébenla.
Kitty
Colombia
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Pablo
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Elena
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Muy buena aplicación, da información precisa de lo que se le pide. Es eficiente y, sobre todo, tiene varios intereses a escoger, como por ejemplo, temas sobre el ICFES, temas de bachillerato, entre otros. Excelente app.
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Colombia
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En el instituto era muy malo en matemáticas, pero gracias a la app, ahora saco mejores notas. Os agradezco mucho que hayáis creado la aplicación.
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Me costaba demasiado estudiar porque no entiendo cuando me pongo a estudiar, y en los exámenes me iba mal, hasta que me empezaron a aparecer anuncios y la descargué sin tenerle fe. Gracias a esta aplicación, algo que no entendía hace meses y semanas lo entendí. En esta aplicación mis notas mejoraron, y ya no me tengo que preocupar por estudiar.
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¡Excelente! Amé la app. Me parece súper eficiente. Aparte de que enseña mucho, te ayuda en tus problemas personales y te hace resúmenes. Amo. Amé un montón la app. Sirve para cualquier año, desde sexto hasta quinto año. Aparte, hay resúmenes de otras personas. ¡Nonono, loquísimo! Te la recomiendo al 100%. Efectivamente, es un 10/10.
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